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到底哪种促排方案更适合你?

作者:麦肯锡健康 来源:本站编辑 时间:2020-04-01 11:18:37 阅读:148

促排发展史


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       1978年,当第一例试管婴儿路易斯布朗出生的时候,整个辅助届还只停留在完全依赖于自然周期中排出那仅有的一颗卵子做体外受精,那时候的成功率都只能用个位的百分数来计算。


       卵子多,形成的胚胎就多,成功率就高,这曾经是试管婴儿一直坚信的真理。为此,如何获取更多地卵子(high-oocyte yield),是曾经辅助生殖医生一直追求的真理。

 

       然而一旦使用激素促使卵巢内多个卵泡发育起来,就会导致雌激素过早升高从而引发身体提前排卵,从而让卵子无法发育成熟。一旦过早出现了LH峰,这个周期一般就取消了。

 

       于是为了抑制LH峰,1982年,Port而和Craft开发了激动剂方案,在激动剂的作用下,脑垂体会在7-14天后彻底失去分泌LH的功能,俗称降调(脑垂体脱敏),LH的降低可以避免优势卵泡的快速生长,从而给予其他小卵泡发育的机会。延长整个卵泡募集的窗口,也正因为脑垂体无法分泌LH产生排卵,所以俗称防破卵针。为了破卵,人们又开发了HCG促绒毛性腺激素的外用激素排卵方案,也就是现在所谓的夜针方案。



       然而激动剂方案容易引发卵巢过激反应、腹水、呕吐等副作用。所以为了提高试管的安全性,1998年,拮抗剂方案终于问世,与激动剂相比,它不需要7-14天,使用拮抗剂后脑垂体立即脱敏,停药后迅速恢复,并且拮抗剂方案在前期处理和后期排卵上有了更多的选择(比如为了避免OHSS,而采用激动剂破卵等等),提高了整体的安全性。

 

       在接下来的二十年间,没有更多的防破卵药物出现,更多的精力集中在激动剂和拮抗剂方案的改善上。

 

评估促排方案的三大参考因素



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       到底什么决定了一次促排的成功与否,又该如何评估促排方案呢?

       促排的终极目的就是尽可能取到数目多质量好的卵子。根据这个目标,所有的促排方案可以从三个要素来进行评估:

       1、 卵子数量  我们将按照促排方案是否有利于获取更多的卵子来进行评估

       2、 卵子发育质量  我们将按照促排方案中各种激素对于卵泡的影响来评估,通常外用的促排药物不如来自于人体自身脑垂体分泌的激素。这主要跟药物品质,人体激素分泌的脉冲时钟有关系(人体内的FSH等性腺激素是按照90-120分钟分泌一次而进行的,并非一次性注入大量激素,这符合卵泡的自然生长节奏)

      3、 卵泡发育的同步性  有没有遇见过在促排时,卵泡发育大小完全不一致的情况,这其中有很大程度原因,跟体内的LH水平有关系。如果LH控制的较低,就可以让卵泡发育的尽可能大小一样,而LH较高会导致优势卵泡的提前破卵,导致周期失败。

 

促排方案大比较

 

       大部分的促排方案都是根据患者的情况来进行安排的,理论上只有合不合适,并没有优秀与否。我们将从众多促排方案中逐一进行介绍,让大家有所了解。

 

       为了方便大家区别激动剂方案和拮抗剂方案,我们先将常见的药物列在下面。


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       接下来逐一点评传统的促排方案。

 

超长方案(激动剂方案)


     


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       超长方案从上个月经的第二天开始注射激动剂,直到排卵前停药。在进周前,会进行降调测试,当雌激素低于<50pg,代表降调成功,脑垂体完全脱敏。接下来卵泡的发育将完全依靠促排卵药物(尿促,果纳芬等等)促进生长,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。



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      优点:

      1、 该方案能够充分抑制卵巢功能,降低体内雌激素,非常适用于子宫内异症、腺肌症、子宫肌瘤等雌激素敏感性妇科疾病患者。

      2、 卵子发育同步性好。


     缺陷:

     1、 卵泡的发育全程依靠外源性激素催,外源激素不存在脉冲效应,对于卵子质量有影响

     2、 药量大,80-90%过度治疗。

     3、 垂体过度抑制,所以需要补充外源性LH,一般多以尿促药物为主,尿促主要来自绝经期女性尿液提取,药物品控差,影响促排结果

     4、 黄体功能不全


    适应症:主要适用于内异症、腺肌症、巧囊、子宫肌瘤等雌激素敏感性妇科疾病患者。

 

长方案(激动剂方案)



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       长方案从上个月经的第21天开始注射激动剂,直到排卵前停药。在进周前,会进行降调测试,当雌激素低于<50pg,代表降调成功,脑垂体完全脱敏。接下来卵泡的发育将完全依靠促排卵药物(尿促,果纳芬等等)促进生长,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。



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      优点:

      1、 该方案在第一个月经周期黄体期能产生flare up效应,有利于更多卵泡募集

      2、 脑垂体完全脱敏,卵泡发育同步性好


     缺陷:

     1、 卵泡的发育全程依靠外源性激素催,外源激素不存在脉冲效应,对于卵子质量有影响

     2、 药量大,80-90%过度治疗。

     3、 垂体过度抑制,所以需要补充外源性LH,一般多以尿促药物为主,尿促主要来自绝经期女性尿液提取,药物品控差,影响促排结果

     4、 卵泡过多,后期破卵药物只能使用HCG,容易诱发OHSS卵巢过激反应,安全性降低

     5、 黄体功能不全

     6、 鲜胚移植成功率明显降低

 

     适应症:适用于卵巢功能正常女性,但不适用于卵巢存储良好或是多囊类人群。

 

短方案(激动剂方案)


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       短方案不需要降调,从月经的第2天开始注射激动剂,直到排卵前停药。接下来卵泡的发育纯粹依靠自身脑垂体分泌激素就可以完成,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。



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        优点:

        1、 该方案可以充分利用自身脑垂体分泌激素,更适宜卵泡发育

        2、 激素用量小,治疗时间短

        3、 流程简单,便于操作


        缺陷:

        1、 无法降调,卵泡发育不同步

        2、 容易引发过早的LH峰,导致周期取消

        3、 受精率和妊娠率显著下降

 

       适应症:年龄大、卵巢功能差,双侧卵泡小于6个,AMH0.5ng FSH10

 

超短方案(激动剂方案)

 


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       超短方案不需要降调,从月经的第2天开始注射激动剂,注射三天停止,初期卵泡发育依靠脑垂体,接下来卵泡的发育补充外源激素,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。


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      优点:

      1、 该方案可以同时充分利用自身脑垂体分泌激素,更适宜卵泡发育

      2、 降低了LH早发的风险,降低了取消的风险

      3、 激素用量小,治疗时间短

      4、 卵泡同步化有所好转


     缺陷:

     1、 缺少降调,无法抑制卵巢早衰类患者在上个月经黄体期就开始回升的FSHLH

     2、 依然有可能无法避免卵泡同步化问题

     3、 受精率和妊娠率有所下降

    

     适应症:年龄更大、卵巢功能更差的人群

 

拮抗剂方案



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      拮抗剂方案不需要降调,从月经的第6天或者卵泡达到14mm开始注射拮抗剂,注射到破卵前停止,从初期就开始补充外源激素,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。



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      优点:

1、 不抑制卵巢,激素用量中等,治疗时间短

2、 可变化方案最多(20多种),前期预处理方案(OCP、戊酸雌二醇、孕酮)多样化、中期促排药物选择最多,后期排卵可选择也多(激动剂、HCG、重组LH等)

3、 安全性强


      缺陷:

1、 缺少时间计划性,月经到来就必须马上开始治疗,容易将取卵、制作胚胎时间拖到周末或节假日,影响效率

2、 没有卵巢抑制,面对内异症、腺肌症、巧囊、子宫肌瘤等妇科疾病效果并不好

3、 卵泡同步化问题

4、 目前为了协调时间基本上以口服OCP为主,服用OCP过久会导致受精率和妊娠率有所下降

 

      适应症:卵巢功能偏高,多囊类型的人群。


MINI IVF方案

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      MINI IVF不需要降调,从月经初期就开始服用克罗米芬,依靠抗雌激素的效应让垂体分泌大量FSHLH促进卵泡发育,发育到卵泡成熟,可以利用鼻息式激动剂或HCG让卵子排卵。


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      优点:

      卵子质量优,几乎完全可以依靠自身脑垂体分泌的激素让卵泡生长,外用激素极少

      这是Mini IVF唯一的优点


      缺陷:

      克罗米芬抗雌激素的作用,会限制多卵泡的发育,最终只会形成1个卵泡

      这是MINI IVF最大的缺陷

 

     点评,这个方案其实跟自然周期十分类似了,一个卵泡的收益太低,导致整体成功率真的不高

 

改良型超短促排方案


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       为了改善超短方案没有降调的缺陷,从而提高卵泡发育的同步性,并且针对高龄女性普遍从黄体期FSHLH就开始升高的问题。我们可以在黄体期开始补充雌激素,并且有利于卵泡初期的同步化发育。如果女性卵巢衰退严重,可以加入拮抗剂,提前抑制LH的回升。


       从月经的第2天开始注射激动剂,注射三天停止,初期卵泡发育依靠脑垂体,接下来卵泡的发育补充外源激素,卵子发育接近成熟后,使用HCG破卵,36小时安排取卵。

 


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       1、改良型超短促方案虽然没有黄体期卵泡的募集,但是雌激素加入会抑制早衰类女性在黄体期就反弹的FSHLH,变向的延长了月经初期的卵泡募集窗口。

       2、利用初期的激动剂flare up效应,脑垂体可以分泌大量的LHFSH,这十分有利于初期的卵泡募集和早期发育。之后在自体激素和外源激素联合作用下让卵泡长大。

       3、因为雌激素和激动剂的使用,卵泡的同步化有了很大改善。

 

       总之,改良型超短促方案在各方面都属于中上,是目前对于卵巢衰退类女性比较好的促排方案。


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